FICHA DE INSCRIÇÃO NO IV CONGRESSO DE
EDUCAÇÃO MÉDICA DA REGIONAL ABEM RJ/ES
     
   
DADOS PESSOAIS
   
Nome:
 
 
 
 
Endereço:
  
 
 
 
Bairro:
  
 
 
 
Cidade:
  
 
 
 
UF:
  
 
 
 
E-mail:
  
 
 
 
Telefone:
  
 
   
 
Fax:
  
 
     
 
DADOS INSTITUCIONAIS
     
Instituição::
  
 
Categoria Profissional:
  
(Docente, Discente)
     

* Enviar comprovante digitalizado para o e-mail: secretaria@abem-educmed.org.br

Banco: 001 (Banco do Brasil)
Agência: 4220-X
Conta-corrente: 24137-7
     

Categoria

 Valor em R$ (até 25 de maio)

Valor em R$ (junho/no local)

Profissional  associado ABEM

120

180

Profissional não associado ABEM

160

200

Estudante* associado ABEM

50

75

Estudante* não associado ABEM

65

90

* com comprovação